ماثيو جيتينز الفوركس

استراتيجيات تداول العملات الأجنبية سوجوس ماساتشوستس استراتيجيات تداول العملات الأجنبية شاثام نيويورك سريع جدا تنفيذ الأوامر. يقع خادم إيك ماركيتس ميتاترادر ​​4 في مركز بيانات إكينيكس NY4 في نيويورك. مركز البيانات NY4 المشار إليها باسم النظام البيئي المالي هي موطن لأكثر من 600 شركات بيع وشراء الجانب، والتبادلات، وتداول استراتيجيات التداول الفوركس ماسدون نيويورك أكاديمية التداول عبر الإنترنت نيويورك قائمة السيرة الذاتية عينة مجانية، واستئناف القوالب، واستئناف الأمثلة، واستئناف الأشكال و تغطي الرسائل. استئناف كتابة النصائح والمشورة وأدلة لمختلف الوظائف والشركات. آراء العملاء. الكاتب: بروبيسياجيتيبرافتيكا propecianorxpharmacy1thussyrum 8211 بروبيشيا كيف يمكنني استخدام المتوسط ​​المتحرك (ما) لإنشاء استراتيجية تداول العملات الأجنبية وبما أن هذه هي استراتيجية التداول على المدى القصير، ونقل وقف الخسارة بقوة كما يزيد الربح تظهر في التجارة. غالبا ما يستخدم متداولو الفوركس كروسوفر على المدى القصير ل ما على المدى الطويل كأساس لاستراتيجية التداول. قراءة النسخة nysb03-13057199.pdf النص إكسيبيت 1. صفحة 3 من 595 إشعار ببدء الإتصالات تليكوم. العدد الإجمالي للأحزاب: 26108 طريقة التعلم بالمعلومات دليل تداول الفوركس للمبتدئين 8211 تتضمن موضوعات دروس الفوركس واستراتيجيات التداول والتحليل الفني وبرامج فكس بلاتفورم. تعلم الفوركس 8230 والثام، ما (ريلاسوير) 01122015 كشفت فوريكس الوحش أفضل فوركس روبوت 8230 عنوان المطور يمكنهم الحصول على المساعدة في الوقت المناسب. استراتيجية التداول من إي هو قفل الأرباح في أقرب وقت ممكن مع الحفاظ على 8230 عدد قليل جدا من الناس المتاحة للتجارة الفوركس بدوام كامل. في كثير من الأحيان التجار جعل صفقاتهم في العمل، الغداء أو الليل. المشكلة مع هذا النوع من التداول هو أنه مع هذا 8230 مايكل O039Brien، نائب الرئيس، مدير التجارة العالمية، إيتون فانس 8230 ماثيو جيتينز، العضو المنتدب، رئيس استراتيجية السوق والمبيعات، سبيكترا 8230 تشونغ ما، مدير محفظة، رئيس إدارة العملات، فرجينيا 8230 فيما يلي مثال لاستراتيجية بدأت تفشل مباشرة بعد نشرها (على حساب فوري فوركس حساب 8230 هذا المتداول كان قد فقد 40 فقط من حساب التداول الخاص به (باستخدام إستراتيجية تداول منحنى الأسهم 10 ما) تداول الفوركس استراتيجيات 85638 أريزونا استراتيجيات تداول العملات الأجنبية من كبار المتداولين نظرة عامة على تجارة العملات ستراتيستيكش من أفضل 100 الأكثر ربحية وأقل ربحية تجار الفوركس على أواندا اكتشف استراتيجيات تداول العملات الأجنبية التي تعمل مع 8230 سيرهوب هو موطن لالمتطورة للغاية مؤتمتة بالكامل استراتيجيات تداول العملات الأجنبية التي يتم تفصيلها لحسابك الفردي إستراتيجيات تداول الفوركس 77662 استراتيجيات التداول مكتبة تشلمسفورد العامة سات مايو 7 823 0 بانيرا برياد: بورتر سكوير شوبينغ سنتر، 5 وايت ست، كامبريدج، ما (الخريطة). فيكتور نيها 8230 استراتيجيات تداول الفوركس 77662 استراتيجيات تجارة الفوركس تكساس جاكسون ميشيغان 4 أيام مضت 8230 عرض مهارات التداول الخاصة بك ضد زملائك في FXCM039s 10،000 شهري 8230 الولايات المتحدة 1297. B. St كلاود، مينيسوتا، U. S..196 13N. V. Jackson، نيو 8230 18 S. V. Wyoming، ميشيغان، US.174 19E. J. Cuyahoga فالس، أوهيو، US172 8230. استراتيجيات التداول ميدوت تحسين الأداء ميدوت مسابقة تجارة الفوركس 8230 معرض 21.01 سيتيغروب شركة استراتيجيات التداول الفوركس أكاديمية نيويورك أكاديمية التداول عبر الإنترنت مدينة نيويورك هنا لكل خطوة من رحلة تعليمك التجاري مع الدورات في الأسهم، الفوركس، والخيارات، والعقود الآجلة وأكثر من ذلك. 8230 اتخاذ قرارات استثمارية أكثر ذكاء من خلال استخدام استراتيجية العرض والطلب على براءة اختراع. يجب أن يحضر مؤتمر تداول العملات الأجنبية تحديد استراتيجيات التداول والتكنولوجيات الجديدة. مايو 2006 8211 مايو 2015 (9 بوست نافيغاتيون تطوير تطور التنبؤ في الرعاية التلطيفية دراسة (بيبس) نماذج التنبؤ لتحسين التكهن في السرطان المتقدم: دراسة الأترابية المحتمل بريدجيت غويليام زميل البحوث السريرية 1، فوغان كيلي الاستشاري في الطب الملطف 2، كريس تود. أستاذ الرعاية الصحية الأولية وصحة المجتمع ومدير البحوث 3، ماثيو جيتينز الإحصائي 4، كريس روبرتس القارئ في الإحصاء الحيوي 4، لورا كيلي مستشار ماكميلان في الطب الملطف 5، ستيفن باركلي ماكميلان باحث ما بعد الدكتوراه زميل 6، باتريك C ستون القارئ في الطب الملطف 1 1 قسم السكان والعلوم الصحية والتعليم، جامعة سانت جورج لندن، لندن SW17 0RE، المملكة المتحدة 2 مستشفى رويال ديربي، ديربي، المملكة المتحدة 3 مدرسة التمريض والقبالة والعمل الاجتماعي، جامعة مانشستر، مانشستر، المملكة المتحدة 4 العلوم الصحية، كلية الطب المجتمعي، جامعة مانشستر 5 مستشار ماكميلان في فريق الرعاية التلطيفية، شرق سوري هوس بيتال، ساري، سوسكس هالثكار نهس تروست، ريدهيل، سوري، المملكة المتحدة 6 وحدة البحوث العامة ووحدة الرعاية الأولية، إدارة الصحة العامة والرعاية الأولية، معهد الصحة العامة، كامبريدج، المملكة المتحدة مراسلات إلى: بيسي ستون بستون sgul. ac. uk مقبول 4 يوليو 2011 الهدف تطوير مؤشر نشري جديد للاستخدام في المرضى الذين يعانون من السرطان المتقدم الذي هو أفضل بكثير من تقديرات الأطباء للبقاء على قيد الحياة. تصميم بروسبكتيف متعدد المراكز الدراسة الفوج الرصدية. وضع 18 خدمات الرعاية التلطيفية في المملكة المتحدة (بما في ذلك مساكن، وفرق دعم المستشفيات، وفرق المجتمع). المشاركون 1018 المرضى الذين يعانون من سرطان متقدمة محليا أو النقيلي، لم يعد يعالج من السرطان، وأشار مؤخرا إلى خدمات الرعاية التلطيفية. مقاييس النتائج الرئيسية أداء نموذج مركب للتنبؤ بما إذا كان المرضى من المرجح أن البقاء على قيد الحياة لأيام (0-13 أيام)، أسابيع (14-55 يوما)، أو أشهر (أيام GT55)، مقارنة مع البقاء على قيد الحياة الفعلية والتنبؤات السريرية. النتائج في التحليل متعدد المتغيرات، 11 متغيرات أساسية (معدل النبض، الحالة الصحية العامة، درجة الاختبار الذهني، حالة الأداء، وجود فقدان الشهية، وجود أي موقع من مرض النقيلي، وجود الانبثاث الكبد، C البروتين التفاعلي، عدد الدم البيضاء، عدد الصفائح الدموية ، واليوريا) تنبأت بشكل مستقل على حد سواء أسبوعين وبقاء لمدة شهرين. وكانت أربعة متغيرات لها أهمية النذير فقط لمدة البقاء على قيد الحياة لمدة أسبوعين (ديسبنويا، عسر البلع، والانبثاث العظام، والانبعاث ألانين)، وثمانية متغيرات لها أهمية النذير فقط لمدة البقاء على قيد الحياة شهرين (سرطان الثدي الابتدائي وسرطان الأعضاء التناسلية للذكور والتعب وفقدان الوزن والخلايا الليمفاوية العد، العد العدلات، الفوسفاتيز القلوية، والألبومين). تم إنشاء نماذج النذير منفصلة للمرضى دون (بيبس-A) أو مع (بيبس-B) نتائج الدم. وتراوحت المساحة تحت المنحنى لجميع النماذج بين 0.79 و 0.86. وكان الاتفاق المطلق بين البقاء الفعلي والتنبؤات بيبس 57.3 (بعد تصحيح للتفاؤل المفرط). وكان متوسط ​​البقاء على قيد الحياة عبر الفئات بيبس-A 5، 33، و 92 يوما والبقاء على قيد الحياة عبر الفئات بيبس-B كان 7، 32، و 100.5 يوما. جميع النماذج التي أجريت وكذلك، أو أفضل من، تقديرات الأطباء للبقاء على قيد الحياة. الاستنتاجات في المرضى الذين يعانون من السرطان المتقدم لم يعد يعالج، مزيج من المتغيرات السريرية والمخبرية يمكن التنبؤ بشكل موثوق بقاء لمدة أسبوعين وشهرين. إنترودكتيون المرضى الذين يعانون من السرطان المتقدم ومقدمي الرعاية في كثير من الأحيان ترغب في معرفة كم من الوقت قد غادر للعيش 1 2 معلومات دقيقة النذير يمكن أن تسمح للمرضى الوقت الكافي للتحضير لوفيات وشيكة. 3 وتشير الدراسات النوعية أن المرضى في الرعاية التلطيفية تريد أن تعطى صادقة ودقيقة معلومات النذير ولكن هذه المعلومات تحتاج إلى أن تكون مشتركة بحساسية وبطريقة تحترم المرضى الرغبة في الحفاظ على الأمل. 5 5 معلومات النذير هو أيضا مهمة بالنسبة للأطباء. ويمكن لتقديرات البقاء الواقعية أن تستنير القرارات المتعلقة بمدى ملاءمة التدخلات الطبية وتوقيت الإحالة إلى خدمات الرعاية التلطيفية المتخصصة أو القبول في دار الرعاية. وتستخدم توقعات الأطباء بشكل روتيني لتحديد أولويات المرضى الذين هم مناسبة لإدراجها في برامج مثل إطار المعايير الذهبية، 6 لتحديد أي المرضى هي مناسبة لترتيبات تتبع سريع للإحالة إلى الرعاية المجتمعية، وتحديد الأهلية للتجارب السريرية. كما أن تقديراتهم تتأثر بعوامل مثل التدريب والخبرة والأقدمية ومستوى التعارف مع المريض (8). ولهذه الأسباب فإن التنبؤ السريري ليس موثوقا به جدا أو طريقة قوية للتنبؤ بقاء. ومع ذلك، يتم استخدام التنبؤات السريرية على نطاق واسع، وأي محاولة لإنتاج إجابة أكثر توحيدا على السؤال كم من الوقت يجب أن تكون قادرة على أن تظهر أنه على الأقل موثوق بها مثل هذا النهج. وقد حددت الدراسات السابقة العديد من المتغيرات السريرية والمخبرية التي تتنبأ بقاء المرضى المصابين بالسرطان المتقدم. (10) وقد تم إنشاء أدوات النذير باستخدام نظم التهديف المستمدة من توليفات من هذه المتغيرات (11).وتشمل بعض هذه الأدوات تقديرات الأطباء السريريين (12) على تقييمات المراقبين للمتغيرات السريرية، ولكن لا يأخذون في الاعتبار القيمة المضافة لإدراج البيانات المختبرية (14). 15 وتشمل بعض الأدوات بيانات المختبرات، ومن ثم لا يمكن تطبيقها إلا عندما تتوافر هذه البيانات ([16]). 16 17 وقد وضعت بعض الأدوات باستخدام المرضى الأكفاء فقط، في حين أن المرضى المشوشين قد أدرجوا في عملية تطوير أدوات أخرى (14). 18 ومن الانتقادات الهامة للأدوات الموجودة أن أدائها لم يقارن مع توقعات الأطباء بشأن البقاء على قيد الحياة، مما يجعل من الصعب الحكم على فائدة هذه المقاييس في الممارسة السريرية. سعينا لتطوير أداة النذير التي يمكن تطبيقها بسهولة في الممارسة السريرية. المرضى الذين يعانون من سرطان متقدم غالبا ما تكون ضعيفة، ضعيفة، أو الخلط. العديد من المرضى غير راغبين في الخضوع لمزيد من الإجراءات (حتى اختبارات الدم). ولإنتاج أداة نذير عملي، كنا نهدف إلى إنشاء نظام تسجيل مركب يمكن استخدامه في كل من المرضى المختصين وغير الأكفاء وبغض النظر عما إذا كانت البيانات المختبرية متاحة. أردنا تطوير نظام تسجيل النقاط الذي كان مطبقا عبر مجموعة من مرافق الرعاية التلطيفية (تكية، مستشفى، والمجتمع). وعلاوة على ذلك، أردنا أن ننتج مقياسا لا يعتمد على تقديرات الأطباء من البقاء على قيد الحياة ولكن كان على الأقل دقيقة كما أفضل توقعاتهم. إعدادات الدراسة كانت هذه دراسة متعددة المراكز شملت 18 خدمة رعاية ملطفة في جميع أنحاء إنجلترا. وشملت الوحدات المشاركة فرق دعم المستشفيات، ووحدات المرضى الداخليين في المستشفيات، والمراكز النهارية، وفرق الرعاية التلطيفية المجتمعية. جمعنا البيانات بين مارس / آذار 2006 وأغسطس / آب 2009 وتابعنا جميع المرضى لمدة لا تقل عن ثلاثة أشهر بعد التعيين. عدد المرضى كان المرضى مؤهلين للمشاركة في هذه الدراسة إذا كانوا قد أحيلوا حديثا إلى خدمة الرعاية التلطيفية ذات الصلة مع تشخيص متقدمة (واسعة النطاق محليا أو النقيلي)، والسرطان غير قابل للشفاء. ولم يعد المرضى المؤهلين يتلقون علاجا فعالا للسرطان، ولم يعتزم إجراء أي علاج آخر لتعديل المرض. كان المرضى الذين يعانون من أورام حساسة للهرمونات الذين كانوا لا يزالون يتلقون العلاج بالهرمونات، ولكنهم قد طوروا مرضا مقاوما للهرمونات، مؤهلين للمشاركة، وكذلك المرضى الذين يتلقون العلاج الإشعاعي الملطف الذي لم يكن متوقعا أن يطيل البقاء على قيد الحياة (على سبيل المثال، لانبثاث العظام). وكان المرضى المؤهلين وغير الأكفاء مؤهلين. قمنا بتقييد التقييمات الدراسية في المرضى غير المؤهلين لمراقبين تصنيفات الحالة السريرية واستخراج المعلومات من ملاحظات الحالة (لم يتم إجراء استبيانات وفحوص الدم في المرضى غير كفء). تقييمات الدراسة حددت المراجعات المنهجية للدراسات التي شملت مرضى السرطان المتقدم العديد من المتغيرات مع وجود دليل مسبق على فائدة النذير. (10) شكلت هذه المتغيرات الأساس لتقييمنا في المشاركين في الدراسة. قام المراقب بوضع قائمة مرجعية للأعراض وحالة الأداء والحالة الصحية العالمية بالتشاور مع الفريق السريري، أكمل الباحث قائمة مرجعية للأعراض التالية: ألم، وضيق في التنفس، وفقدان الشهية، وجفاف الفم، وصعوبة في البلع، والتعب. سجلنا هذه الأعراض إما أنها موجودة أو غائبة. لقد سجلنا حالة أداء مجموعة الأورام التعاونية الشرقية لمرضى الأورام (إكوغ). 19 تتفاوت درجات إكوغ بين 0 و 4 (0 قدرات وظيفية غير عادية، 4 تتناسب مع سرير أو كرسي وتتطلب جميع الرعاية). سجلنا الوضع الصحي العالمي باستخدام دراسة محددة مقياس سبعة نقاط (1 الصحة سيئة للغاية، الصحة 7Normal). الملاحظات السريرية قمنا بقياس الوزن والطول عند الإمكان، وطلبنا من المرضى أو مقدمي الرعاية ما إذا كان فقدان الوزن قد حدث خلال الشهر السابق. سجلنا معدل النبض ووجود وذمة تأليب واضح سريريا تعتمد أو استسقاء. نقاط الاختبار الذهني المختصرة استخدمنا درجة الاختبار العقلي المختصرة لتقييم الحالة المعرفية. 20 على الرغم من أنه ليس تقييما شاملا للوظيفة المعرفية، فإن هذا المقياس العشري يستخدم غالبا في الممارسة السريرية لفحص المرضى للارتباك. اخترناها لسهولة إدارتها ولأنها تعكس نوع التقييم الذي يتم عادة في الممارسة السريرية. لأسباب أخلاقية، لم يتم إجراء مقابلات مع المرضى الذين اعتبروا غير كفءين لهذه الدراسة ولكن نسبت درجة 0. الأطباء التنبؤ بقاء طلبنا الأطباء للتنبؤ بقاء المريض باستخدام واحدة من أربع فئات: أيام (وهذا هو ، وأقل من 14 يوما)، وأسابيع (من أسبوعين إلى أقل من ثمانية أسابيع)، وأشهر (من شهرين إلى أقل من 12 شهرا)، والسنوات (12 شهرا أو أكثر). لقد اخترنا هذه الفئات حيث يبدو أنها تتمتع بأكبر قدر من صحة الوجه بين ممارسي الرعاية التلطيفية. نادرا ما يجعل الأطباء التنبؤات دقيقة، وطلب الأطباء لتوقع البقاء على قيد الحياة إلى أقرب يوم أو أسبوع قد أدى إلى التنبؤات التنبؤات دقيقة بشكل مدهش. وعلاوة على ذلك، توصي وزارة الصحة النذير دليل الإرشاد، الصادرة كجزء من إطار المعايير الذهبية، 6 هذه الفئات. وحصل الباحثون على تقدير طبي مستقل من الطبيب والممرضة. وعندما اتفقنا على هذه التقديرات، أخذنا ذلك أيضا على أنه التقدير المتعدد المهني المتفق عليه. عند وجود تباين بين الأطباء، طلبنا منهم مناقشة القضية والتوصل إلى تقدير متفق عليه صراحة. لأن عدد قليل فقط من المشاركين قد يقدر أن البقاء على قيد الحياة لسنوات، أدرجنا هؤلاء المرضى مع أولئك الذين يقدرون البقاء على قيد الحياة من أشهر في جميع التحليلات. المتغيرات الديمغرافية والمتعلقة بالأمراض والمتعلقة بالعلاج سجلنا العمر والجنس والعرق والحالة الزوجية والإقامة العادية والتشخيص ومدى المرض (موقع الورم الرئيسي ووجود ومواقع المرض المنتشر). وسجلنا أيضا معلومات عن مدى العلاجات السابقة، والوقت منذ التشخيص الأصلي، والوقت منذ العلاج الأخير للسرطان كان يدار. جمعنا بيانات عن البقاء على قيد الحياة من الدخول إلى الدراسة عن طريق الإبلاغ عن جميع المرضى للوفيات مع مركز معلومات نهس. الاعتلال المشترك لقد سجلنا الاعتلال المشترك باستخدام مؤشر تشارلسون المشترك للمراضة (21). وهذا يوفر مقياسا للمدى العام للأمراض المرضية باستخدام نظام النقاط الأربع (0no الأمراض المرضية، 3 ظهور المرض المشترك المتعدد أو الحاد). المتغيرات المخبرية (عند توفرها) طلبنا من جميع المرضى المختصين الذين وافقوا على المشاركة في الدراسة تقديم عينة من الدم لتحليل المعلمات الدموية والكيميائية الحيوية. لم نطلب من المرضى غير المؤهلين تقديم عينة دم للتحليل ومع ذلك، حيث كانت هذه النتائج متوفرة من الممارسة السريرية (في غضون أربعة أيام من دخول الدراسة)، دخلناها في قاعدة بيانات الدراسة وأدرجتها في التحليل. بيانات إضافية طلبنا من المرضى المختصين إكمال قائمة التحقق من الأعراض، ووضع الأداء إكوغ، والحالة الصحية العالمية. كما طلبنا من المرضى المختصين ما إذا كانوا يرغبون في تقدير توقعاتهم الخاصة. لم نستخدم هذه البيانات في توليد عشرات النذير ذكرت هنا، وسيتم الإبلاغ عنها في مكان آخر. الإجراءات حافظنا على سجل فحص جميع الإحالات السريرية إلى الوحدات المشاركة. حددنا المرضى المؤهلين المؤهلين، وبموافقة الفريق السريري، قدمت لهم المعلومات ودعوتهم للمشاركة. كما أبلغنا أقارب أو مقدمي الرعاية للمرضى غير المؤهلين المؤهلين وطلبوا منهم الموافقة. قمنا بتقييم المشاركين في الدراسة في مناسبتين أسبوع واحد وبصرف النظر: لم يتم تكرار اختبارات الدم خصيصا للدراسة، حيث كان هذا الحكم على أن تكون مرهقة جدا للمشاركين. استخدمنا فقط البيانات من تقييم خط الأساس لبناء أدوات النذير الموصوفة في هذه الورقة، والبيانات من التقييم الثاني ليست معروضة. قمنا بحساب البقاء على قيد الحياة (في أيام) من تاريخ دخول الدراسة. الأساليب الإحصائية قمنا بإنشاء قاعدة بيانات وفحص البيانات للتأكد من دقتها والقيم المفقودة. قمنا بتضمین تحلیل بناء النموذج تلك المتغیرات التي اعتبرناھا مسبقا متنبؤات للبقاء علی أساس المعرفة السریریة والتي لم یکن ھناك سوى کمیات صغیرة من البیانات مفقودة (lt6 من البیانات المفقودة لکل المتغیرات المتضمنة باستثناء بروتین تفاعلي C، والتي كانت 13 من البيانات مفقودة). وشملنا المشاركين مع البيانات غير مكتملة في التحليل باستخدام حساب متعددة بواسطة المعادلات بالسلاسل، 22 23 مع 20 التباس. لا يوجد توافق في الآراء حول أفضل طريقة لاختيار المتغيرات لإدراجها في أداة تنبؤية، ولكن القضاء على الوراء هو الأسلوب المفضل عموما، وقد اخترناها لهذا التحليل .24 ولتقليل العبء الحسابي، استخدمنا حساب واحد للمراحل الأولية من اختيار متخلف بقيمة 0.3 P قبل انجاز اختيار المتغيرات باستعمال حساب متعدد بقيمة P P 0،05. لقد قمنا بهذا التحليل للنتائج في أسبوعين (14 يوم) وشهرين (56 يوم) على قيد الحياة في كل من مجموعة البيانات الكاملة (نموذج بيبس A) ومجموعة البيانات المقيدة التي تم الحصول عليها من المشاركين الذين كانت نتائج الدم متوفرة (نموذج بيبس B) وإعطاء أربعة نماذج في كل شيء. واستخدمت إستراتيجية بديلة للنمذجة نموذجا لوجستيا ترتيبا واحدا، ولكن البيانات لم تستوفي افتراضات الاحتمالات النسبية، وهو واضح من الفرق بين نموذجي الأسبوعين والشهرين لكل من نموذجي بيبس A و B. وقد قدرنا مستوى أكثر من - optimism في كل نموذج باستخدام تقنية بوتستراب، 22 25 26 27 الذي رسمنا عينات بوتستراب من مجموعة البيانات الأصلية ثم كرر الإجراء اختيار نموذج كامل لتطوير نموذج جديد. ثم قدرنا التفاؤل بالفرق في الأداء بين عينة بوتستراب ومجموعة البيانات الأصلية. استخدمنا متوسط ​​التفاؤل على جميع بوتسترابس 1000 كعامل تصحيح لأداء النموذج الأصلي استنادا إلى مجموعة كاملة من البيانات. قمنا بتقييم الخير مناسبا من النماذج باستخدام المنطقة تحت منحنى خصائص التشغيل المتلقي. جمعنا نماذج التنبؤات لمدة أسبوعين ونقطتين لمدة شهرين لإنتاج التنبؤ الفصلي للبقاء (أيام أو أسابيع أو أشهر) التي يمكن مقارنتها مباشرة مع تقديرات الأطباء. أحد القيود على تركيب نموذجين لوجستيين هو أن بعض المشاركين قد تصنف على أنها بقاء كل من أقل من أسبوعين وأكثر من شهرين. حدث هذا في مناسبة واحدة فقط، وصنفنا هذه الحالة على أنها البقاء على قيد الحياة بين أسبوعين وشهرين. استخدمنا خطي مرجح لمقارنة أداء الأطباء مع تلك النماذج (بعد التعديل من أجل الإفراط في التفاؤل)، حيث أن هذه المتوسطات لمعاملات الأسبوعين واثنين من عتبة الشهر. 28 قمنا بتخطيط منحنيات بقاء كابلان-مير لكل من (أيام وأسابيع وأشهر) واستخدمت هارلز C إحصائية لقياس التوافق (29). وخلال فترة الدراسة، تم تحديد 7017 مريضا مؤهلا على التوالي في خدمات الرعاية التلطيفية المشاركة ال 18. وتمكن فريق البحث من الوصول إلى 2401 فقط من المرضى المؤهلين (الشكل 1). وكان السبب الأكثر شيوعا لعدم الوصول إلى المرضى التفريغ أو الوفاة قبل أن يقترب من قبل فريق البحث. ونفى الفريق السريري وصول الباحثين إلى المرضى المؤهلين في 1102 مناسبات، لأنهم رأوا أن المشاركة في دراسة بحثية من شأنها أن تكون مؤلمة جدا للمرضى أو مقدمي الرعاية لهم. ومن بين 2401 مريضا مريضا كانوا قد اتصل بهم فريق البحث، وافق 1023 (43) على المشاركة (780 مختص، 243 مريض غير كفء). لم توجد فروق ذات دلالة إحصائية في العمر أو الجنس أو توزيع التشخيص بين المرضى المعينين والمرضى المؤهلين الذين لم يتم تجنيدهم. تمت إزالة خمسة مرضى من مجموعة البيانات: تم تشخيص واحد في وقت لاحق على أنه وجود ورم رئيسي جديد ولم تعد تستوفي معايير الأهلية، اختار اثنان الانسحاب، وتم تجنيد اثنين مرتين عن طريق الخطأ. وبالتالي فإن العينة النهائية تتألف من 1018 مشاركا. ويبين الجدولان 1 و 2 خصائص عينة الدراسة. وكان متوسط ​​البقاء للمجموعة 34 يوما. وباستخدام نماذج بيبس-A (الشكل 2)، كان متوسط ​​البقاء على قيد الحياة للمرضى الذين توقعوا البقاء على قيد الحياة أيام خمسة أيام، وكان أولئك الذين توقعوا البقاء على قيد الحياة أسابيع 33 يوما، وكان من أولئك الذين توقعوا البقاء على قيد الحياة أشهر 92 يوما (هاريلز التوافق ( ج) الإحصاء 0. 69). بالنسبة لنماذج بيبس-B (الشكل 3)، كان متوسط ​​البقاء على قيد الحياة لمدة سبعة أيام و 32 يوما و 100.5 يوم (C0.67). الشكل 2 منحنيات البقاء على قيد الحياة كابلان-مير لنماذج بيبس-A. ويبين الرسم البياني منحنيات البقاء على قيد الحياة لمدة ثلاث مجموعات النذير التي حددتها درجات بيبس-A. وتشير الخطوط العمودية إلى البقاء على قيد الحياة عند نقاط توقف محددة تبلغ 14 يوما و 56 يوما. ويعرف مؤشر هاريلز C كنسبة من أزواج المشاركين الذين التنبؤات والنتائج متفق، و C0.6894 يشير إلى أن عشرات بيبس-A يمكن أن تأمر بشكل صحيح مرات البقاء على قيد الحياة لأزواج من المشاركين 68.9 من الوقت مناقشة في هذه الدراسة الكبيرة والمتوقعة متعددة المراكز ، قمنا بتطوير والتحقق من صحة أربعة نماذج النذير للتنبؤ البقاء على قيد الحياة في المرضى الرعاية التلطيفية مع السرطان المتقدمة. هذه النماذج قادرة على تحديد موثوقة هؤلاء المرضى مع توقع المتوقع من أيام أو أسابيع أو أشهر، ويمكن استخدامها في أي من المرضى المؤهلين أو غير كفء وفي الظروف التي تتوفر فيها نتائج الدم وعندما تكون التحقيقات الإضافية غير مناسبة. عند الجمع بين نماذج النذير كانت على الأقل جيدة مثل تقدير السريرية متعددة المهنية من البقاء على قيد الحياة عندما تكون نتائج الدم المتاحة، وكانت النماذج أفضل بكثير من الأطباء أو الممرضات التنبؤ (ولكن ليس تقدير متعدد المهنية). نقاط القوة الدراسة كانت لدراستنا عدة نقاط قوة. وكان الهدف الأساسي لتطوير نظام التهديف النذير الذي كان أفضل بكثير من (ومستقلة) الأطباء التنبؤات البقاء على قيد الحياة. لم تحاول أي دراسات سابقة قياس أدائها مقارنة بأفضل الممارسات السريرية الحالية بهذه الطريقة. ونتيجة لذلك، كنا قادرين على أن تظهر أن عشرات بيبس أفضل من أفضل التوقعات السريرية المهنية المتخصصة من أجل البقاء على قيد الحياة. جميع المتغيرات التي تم تقييمها كجزء من دراسة بيبس تم تحديدها سابقا في الاستعراضات المنهجية باعتبارها ذات أهمية النذير المرجح، 9 10 والمتغيرات النهائية المدرجة في نماذج لدينا وقد وجد أن تكون موثوقة تنبؤات البقاء على قيد الحياة في مجموعة كبيرة غير متجانسة من المرضى مع سرطان متقدم في مجموعة متنوعة من إعدادات مختلفة (مستشفى، تكية، والمجتمع). وهذا يدعم تعميم نتائجنا. ويمكن أيضا اعتبار قرارنا الجمع بين النماذج النذير لإنتاج تقدير قاطع للبقاء على قيد الحياة (من حيث أيام أو أسابيع أو أشهر) لتكون قوة الدراسة. تنتج خوارزميات بيبس الناتجة تقديرا للبقاء على قيد الحياة وهذا مفيد سريريا والتي يمكن مقارنتها مباشرة مع تقديرات الأطباء الخاصة. نقاط ضعف الدراسة كان لدراستنا أيضا عدة قيود. على الرغم من أننا حاولنا دراسة جميع المرضى تقييم، وبعضها لم يكن الوصول إليها بسبب غيتينغ من قبل الموظفين السريري. وظاهرة صيانة البوابات هي مشكلة شائعة في دراسات الرعاية التلطيفية، 30 تعكس رغبة الموظفين السريريين في حماية المرضى من العبء المتصور للمشاركة في الدراسات السريرية. وقد يؤدي هذا التعيين الانتقائي إلى تشويه النتائج إذا جعل عينة البحث غير ممثلة للسكان المعنيين. وإدراكنا أن هذا يشكل قيدا محتملا على دراستنا، فقد بذلنا جهدا كبيرا في توثيق تدفقات المرضى بدقة من خلال عملية البحث. لم تكن معظم الدراسات التنبيهية الملطفة السابقة بحاجة إلى الاعتماد على موافقة المرضى قبل التوظيف أو أبلغت فقط عن نتائج من مرضى التقييم. 12 18 32 32 وفي المقابل، قمنا بتسجيل بيانات عن جميع الإحالات إلى الوحدات المشاركة وحاولنا توثيق الأسباب التي جعلتنا نستطيع لا تقييم بعض المرضى. حقيقة أن العديد من المرضى المؤهلين المحتملين لدراستنا كانت غير تقييم كان مخيبا للآمال، ولكن هذا يعكس حقيقة التعامل مع المرضى الذين لديهم مرض متقدم. لم نجد أي اختلافات كبيرة في العمر والجنس، أو التشخيص بين المرضى تقييم وغير تقييم. وكانت الأسباب الأكثر شيوعا لعدم تقييم المرضى هي أنهم كانوا تحت رعاية فريق الرعاية التلطيفية لفترة قصيرة جدا (n1899)، لذلك لم يكن الوقت الكافي للحصول على موافقة مستنيرة بأن فريق الرعاية الصحية اعتبر أن مناقشة التكهن (n1102) أو أن المريض رفض العرض من فريق الرعاية الصحية للتحدث مع الباحث عن الدراسة (n578). كل هذه الأسباب لعدم تقييم المرضى الذين يعانون من النتيجة بيبس تتعلق أيضا حالات العالم الحقيقي. ولذلك يمكن القول بأن عينة المرضى الذين تم تجنيدهم في دراستنا تمثل هذا النوع من المرضى الذين سيتم تقديمهم تقييم بيبس في الممارسة السريرية. وثمة قيد آخر محتمل في دراستنا هو أن النتائج لم يتم تقييمها بعد في مجتمع مستقل. ومن المعروف أن تطوير نماذج النذير واختبارها في نفس السكان لإنتاج الإفراط في التفاؤل. والنهج المعتاد للمصادقة عبر الحدود هو تطوير النموذج في نصف مجموعة البيانات (مجموعة التدريب) والتحقق من صحته في النصف الآخر (مجموعة الاختبار). بوتسترابينغ هي تقنية التحقق من صحة الصليب البديلة التي تعظيم البيانات الدراسة. هو إجراء إعادة أخذ العينات التي تنطوي على أخذ العينات المتكررة (مع استبدال) من مجموعة البيانات. وسمحت التحقق من بوتستراب في هذه الدراسة لتصحيح لتصحيح التفاؤل في تطوير النماذج ولا تزال لإظهار أن التنبؤات بيبس قوية. ومع ذلك، لا تزال هناك حاجة للتحقق الخارجي في أترابية منفصلة لتأكيد الدقة التنبؤية للنماذج المقترحة. وكانت دراستنا تقتصر على تحديد الدقة الإحصائية للخوارزميات النذير بيبس. لم نقيم ما إذا كان إدخال درجات بيبس في الممارسة السريرية يؤدي إلى أي تحسينات يمكن إثباتها في رعاية المرضى. وينبغي أن تشمل الدراسات المستقبلية تقييما للمنفعة السريرية فضلا عن الدقة الإحصائية لدرجات بيبس. العلاقة مع دراسات أخرى نماذج بيبس تقدم بعض المزايا المحددة على الطرق الحالية للتنبؤ البقاء على قيد الحياة في هذه الفئة من المرضى. الطريقة الأكثر شيوعا من التكهن هو التنبؤ السريري للبقاء على قيد الحياة. ومع ذلك، وبما أن هذا تقييم شخصي، لا يمكن توحيد التنبؤات عبر المواقع أو بمرور الوقت. هذا النقص في الاتساق يعني أن الاعتماد على توقعات الأطباء من البقاء على قيد الحياة ليس وسيلة مناسبة تماما لتحديد المرضى لإدراجها في التجارب السريرية، للإحالة إلى الخدمات المتخصصة، أو للمناقشات مع المرضى والعائلات حول المستقبل. خوارزميات التهديف بيبس-A، على الرغم من أن لا أكثر دقة من تقدير النذير متعددة المهنية، لا توفر مخرجات موضوعية وقابلة للتكرار، وعلى أقل تقدير توفير وسيلة استنساخ ممتازة لتقييم الأهلية للدراسات البحثية. عندما تكون نتائج الدم متوفرة، تكون درجات بيبس-B أكثر دقة بكثير من تقدير الأطباء أو الممرضات وبالتالي يمكن أن توفر أساسا منطقيا قويا لاتخاذ العديد من القرارات حول العلاج. وباستثناء تقديرات الأطباء، فإن الطريقة الأكثر دراستها على نطاق واسع للتنبؤ بقاء المرضى المصابين بسرطان متقدم هي على الأرجح النتيجة النذيرية الملطفة (12). 13 وتحسب هذه النتيجة من ستة متغيرات، واحدة منها هي في حد ذاتها تنبؤات الأطباء. ويخصص لكل متغير درجة جزئية تعتمد على حجم معامل الانحدار. ويمكن أن تتراوح درجات النذير الملطفة الكلية بين 0 و 17.5 وتحدد ثلاث فئات من النذير تمثل احتمالات مختلفة للبقاء على قيد الحياة لمدة 30 يوما (لوت 30 و 30-70 و gt70). وقد تم التحقق من صحة النتيجة النذير الملطفة في وقت لاحق في العديد من الدراسات السريرية. 33 34 35 36 37 واحدة من عيوبه هو الترجيح الثقيل الذي يعزى إلى الأطباء التنبؤ بقاء النتيجة الجزئية للتنبؤ الأطباء يمكن أن تمثل 8.817.5 (49) من الدرجة الكلية. وعلاوة على ذلك، يطلب من الأطباء لتقديم تقدير النذير دقيقة غير واقعية في فترات أسبوعين. وبالتالي فإن المريض الذي من المتوقع أن يعيش لمدة ثلاثة إلى أربعة أسابيع وبالتالي عشرات 1.5 نقطة أكثر من المريض المتوقع البقاء على قيد الحياة لمدة خمسة إلى ستة أسابيع و 3.5 نقطة أكثر من المريض المتوقع للعيش لمدة سبعة إلى 10 أسابيع. معظم الأطباء يترددون في تقديم تقديرات النذير مع هذه الدرجة من الدقة. تقييد آخر من النتيجة النذير الملطفة هي صعوبة تحويل الفئات النذير إلى معلومات سريرية ذات مغزى. كيف ينبغي للطبيب (أو المريض) تفسير المعلومات التي لديهم 30-70 فرصة البقاء على قيد الحياة 30 يوما بيبس يتغلب على هذه المشاكل. معنى الدراسة يمكن حساب النتيجة بيبس-A لأي مريض مع السرطان المتقدم الذي لم يعد يتلقى مرض تعديل العلاج، وأنه على الأقل جيدة كما، ولكن ليس أفضل بكثير من، تقدير الأطباء من البقاء على قيد الحياة. تقديرا النذير بيبس-B يتطلب اختبار الدم، ولكن من الناحية الإحصائية أفضل بكثير من أفضل تقدير أحادي المهنية للبقاء على قيد الحياة. على الرغم من أن الزيادة المطلقة في دقة النذير ليست كبيرة، أسهم بيبس-B مع بيبس-A مزايا كونها مستقلة عن رأي الأطباء، ويجري استنساخها وقابلة للمقارنة عبر الإعدادات. في سياق سريري، ونحن نعتقد أن تقديرات بيبس عادة ما تستخدم لإبلاغ وزيادة التقديرات الذاتية الذاتية الأطباء (بدلا من أن تحل محلها). ومع ذلك، تشير دراستنا إلى أن تقدير بيبس-B من البقاء على قيد الحياة يمكن أن يكون الآن بمثابة المعيار الذي يتم تقييم أدوات النذير الجديدة. ونحن نأمل أن يكون هذا بمثابة الخطوة الأولى في عملية تدريجية لتحسين دقة النذير كما يتم اختبار مؤشرات جديدة ضد، ومن ثم دمجها في، نماذج بيبس. أسئلة لم تتم الإجابة عليها وإجراء مزيد من البحوث على الرغم من أن درجات النذير بيبس تم تطويرها بطريقة قوية، هناك حاجة لمزيد من العمل التحقق من صحة قبل يمكن التوصية موازين لاستخدامها في الممارسة السريرية الروتينية. المعلومات السريرية اللازمة لحساب عشرات بيبس يتم الحصول عليها بسهولة. However, although the scores can be calculated with minimal arithmetical effort, they cannot be directly or easily calculated at the bedside. We have therefore produced a simple computer based interface for the PiPS instruments.38 We plan to develop this tool so that the algorithms will be available across a range of platforms and will allow users to rapidly convert clinical data into prognostic estimate categories. As previously described, we have tested the PiPS models by using cross validation techniques, but their accuracy has not yet been assessed in independent datasets. The validation of prognostic tools emerged as the highest priority among clinicians and researchers in a recent consensus workshop on prognostication.39 We are planning a large prospective multicentre external validation study to include an assessment of users (clinicians, patients, and carers) views about the models and the best way for data to be presented to accurately reflect the degree of uncertainty inherent in the models. What is already known on this topic Prognostic information is valued by patients, carers, and healthcare professionals Clinicians predictions of survival are the mainstay of current practice but are unreliable, over-optimistic, and subjective What this study adds Two prognostic scores have been created, both of which are able to predict whether patients will survive for days, weeks, or months Both scores are independent of clinicians subjective estimates of survival, and both are at least as accurate as a clinicians estimate One of the prognostic scores (which requires a blood test) is significantly better than an individual doctors or nurses prediction, but neither scale is significantly more accurate than a multi-professional estimate of survival Cite this as: BMJ 2011343:d4920 We thank the following colleagues for their help with this study: Rehana Bakawala, Mike Bennett, Teresa Beynon, Cath Blinman, Patricia Brayden, Helen Brunskill, Kate Crossland, Alison Cubbitt, Rachel Glascott, Anita Griggs, Anne Harbison, Debra Hart, Philip Lomax, Caroline Lucas, Wendy Makin, Oliver Minton, Paul Perkins, Marek Plaskota, Dai Roberts, Katie Richies, Susan Salt, Ileana Samanidis, Margaret Saunders, Jennifer Todd, Catherine Waight, Nicola Wilderspin, Gail Wiley, and Julie Young. We also thank John Ellershaw for chairing the steering committee and Robert Godsill for providing a service users perspective. Thanks go to Rosie Head for administrative support and data management. Thanks also go to the following hospices and palliative care units for their participation in the study: Arthur Rank House (Cambridge), Worcestershire Royal Hospital, St Johns Hospice (Lancaster), Gloucestershire Hospitals NHS Foundation Trust, Pasque Hospice (Luton), Guys and St Thomas NHS Foundation Trust (London), Princess Alice Hospice (Esher), Bolton Hospice, St Catherines Hospice (Crawley), St Georges Hospital NHS Trust (London), Surrey and Sussex Healthcare NHS Trust, St Anns Hospice (Manchester), Christie Hospital NHS Foundation Trust (Manchester), Nightingale Macmillan Unit (Derby), Trinity Hospice (London), and Trinity Hospice (Blackpool). Contributions: PCS, BG, VK, CT, CR, LK, and SB contributed to the conception and design of the study. CR, MG, and BG contributed to the analysis of data. All authors contributed to the interpretation of data, the drafting or revising of the manuscript, and final approval for publication. PCS is the guarantor. Funding: This study was funded by Cancer Research UK (grant number C11075A6126). SB is funded by Macmillan Cancer Support and the NIHR CLAHRC (Collaborations for Leadership in Applied Health Research and Care) for Cambridgeshire and Peterborough. Competing interests: All authors have completed the Unified Competing Interest form at icmje. orgcoidisclosure. pdf (available on request from the corresponding author) and declare: support from Cancer Research UK (CRUK) for the submitted work no financial relationships with any organisations that might have an interest in the submitted work in the previous three years no other relationships or activities that could appear to have influenced the submitted work. Ethical approval: This study was approved by the Wandsworth Multi-centre Research Ethics Committee. Site specific approval and research and development approval were obtained for participating units. Exemption from Section 60 of the Health and Social Care Act (2001) was obtained from the Patient Information Advisory Group (PIAG). This allows the records of incompetent patients to be accessed without explicit consent so that study variables can be recorded and patients flagged for mortality purposes with the NHS Information Centre. Consent was given by competent patients and assent by the relativescarers of incompetent patients. Data sharing: No additional data available. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-commercial License, which permits use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited, the use is non commercial and is otherwise in compliance with the license. See: creativecommons. orglicensesby-nc2.0 and creativecommons. orglicensesby-nc2.0legalcode . References Adams E, Boulton M, Watson E. The information needs of partners and family members of cancer patients: a systematic literature review. Patient Educ Couns 2009 77. 179 -86. Degner LF, Kristjanson LJ, Bowman D, Sloan JA, Carriere KC, ONeill J, et al. Information needs and decisional preferences in women with breast cancer. JAMA 1997 277. 1485 -92. Steinhauser KE, Christakis NA, Clipp EC, McNeilly M, Grambow S, Parker J, et al. Preparing for the end of life: preferences of patients, families, physicians, and other care providers. J Pain Symptom Manage 2001 22. 727 -37. Kirk P, Kirk I, Kristjanson LJ. What do patients receiving palliative care for cancer and their families want to be told A Canadian and Australian qualitative study. BMJ 2004 328. 1343. Kutner JS, Steiner JF, Corbett KK, Jahnigen DW, Barton PL. Information needs in terminal illness. Soc Sci Med 1999 48. 1341 -52.